AUTORIZAÇÃO DE CAPTAÇÃO E EXIBIÇÃO DE IMAGEM, SOM E NOME
Eu,__________________________________________,(nacionalidade)_Brasileira_____________, (estado civil) __Casado___________ portador da Cédula de Identidade RG nº ________________(ou Registro Nacional de Estrangeiro ________________), inscrito no CPF/MF sob o número ________________ autorizo a captação, utilização e exibição de minha voz e imagem pela......, diretamente ou através da ............., ou outra entidade vinculada ou contratada, a serem utilizadas em obras audiovisuais a serem produzidas para fins institucionais, didáticos e/ou científicos, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição.
2. As obras poderão ser distribuídas pela .........., diretamente ou através da .........., ou outra entidade vinculada ou contratada, de forma gratuita ou comercial, sendo certo que nada será devido pelo uso das imagens ou voz objetos da presente autorização, mesmo nas hipóteses de comercialização das obras, em parceira ou não com outras pessoas jurídicas.
3. Declaro estar ciente de que as imagens e voz captadas nesta ocasião farão parte de um “banco de imagens” pertecente à ......... e que poderão ser utilizadas a qualquer tempo e de acordo com os critérios da mesma.
4. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro título, e assino a presente autorização em 02 (duas) vias de igual teor e forma.
______ de __________________ de 2011.
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